DSM-5 והפרעות נפשיות בקרב מבוגרים: סקירה

DSM-5 והפרעות נפשיות בקרב מבוגרים: סקירה
Sachdev et al., 2015
תקציר
לפני כ-20 שנה, איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי שינה את הסיווג הרשמי של ההפרעות הנפשיות. המהדורה החמישית של ה-DSM יצאה לאור בשנת 2013, והובילה לפרשנויות רבות, לדיונים רבים ולביקורת רבה. מאמר זה מתאר בקצרה את התהליך שהוביל לעריכתהּ של המהדורה החמישית של ה-DSM ואת השינויים המשמעותיים שחלו בין מהדורה זו לבין המהדורה הקודמת (DSM-4), תוך התמקדות בסוגיות שעשויות לעניין פסיכיאטרים בתחום הגריאטריה.
למרות שהיו מספר שינויים בתחומי הסכיזופרניה, ההפרעה הדו-קוטבית, הפרעות הדיכאון והפרעות החרדה, הרי שמרבית השינויים הללו היו מזעריים ולא צפוי שתהיינה להם השלכות משמעותיות לטיפול. לעומת זאת, הסיווג החדש של ההפרעות הנוירו-קוגניטיביות בהחלט הציג שינויים רבים, לעומת ה-DSM-4. שינויים אלו כללו, למשל, את תיאורן של הפרעות נוירו-קוגניטיביות מתונות מחד וחמורות מאידך. סוג ההפרעות האחרון כולל בעיקר את מחלת הדמנציה. בנוסף, התפתחה שפה משותפת לצורך קביעת הקריטריונים של תת-הסוגים האטיולוגיים של ההפרעות הנוירו-קוגניטיביות. כל הרופאים המטפלים באנשים עם הפרעות נוירו-קוגניטיביות מצופים להכיר את הקריטריונים הללו. במידה ואכן יעשו זאת, גם במחקר, ניתן יהיה לשפר את התחום בצורה משמעותית.

הקדמה
פרסומהּ של המהדורה החמישית של מדריך ה-DSM על-ידי איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי התרחש באביב 2013, והיווה את אקורד הסיום של התהליך שנמשך למעלה מעשור, בהשתתפותם של למעלה מ-1,500 מומחים מדיסציפלינות שונות.
היות ופרסום המהדורה החמישית היה תהליך שאנשי מקצוע רבים ציפו לו, הרי שעצם פרסום המהדורה גרר עימו פרשנות רבה, דיון רב וביקורת רבה. למרות שבהחלט ניתן לדון על אופי השינויים במהדורה החמישית, במאמר זה בחרנו לנקוט בגישה פרגמטית יותר ולבחון כיצד המסמך יוכל לשרת בצורה הטובה ביותר את הפרקטיקה היומיומית בענף הפסיכיאטריה. המוקד של המאמר הנוכחי הינו פסיכיאטריה גריאטרית, כלומר – נדון ביישום של עקרונות ה-DSM-5 בטיפול באוכלוסייה שפונה לטיפול פסיכיאטרי-גריאטרי.

תהליך עריכת המהדורה החמישית של ה-DSM
תיאור מדוקדק יותר של השינויים ושל תהליכי הסקירה והאישור של ה-DSM-5, מופיע במאמרים אחרים. בקצרה, נוכל לומר שתהליך הסקירה של המהדורה החמישית של ה-DSM החל עם סדרה של 13 כנסי מחקר בינלאומיים שהתקיימו בין השנים 2003-2008 בשיתוף פעולה עם ארגון הבריאות העולמי (WHO), דרך תת-הארגון שלו - המחלקה לבריאות הנפש ולשימוש בחומרים ממכרים. הכנסים נתמכו על-ידי מכון הבריאות הלאומי בארצות הברית (NIH) ועל-ידי איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (APA).
המאמרים שהוצגו בכנסים אלו זיהו פערים בקריטריונים האבחנתיים הקיימים של ה-DSM-4, לאור ההתפתחויות המדעיות והקליניות ביחס להפרעות הפסיכיאטריות. ממצאים אלו היוו את הבסיס להקמתו של כוח משימה לעריכת ה-DSM-5, לצורך כתיבת תיקונים במהדורה הקיימת. כוח המשימה פעל למשך חמש שנים, באמצעות מפגשים בינאישיים, כנסים בינלאומיים ושיחות ועידה. נקבעו קריטריונים ברורים ונוקשים להשתתפות של החברים בכל כוח משימה, בכדי לגוון ככל הניתן את קבוצות העבודה, בעיקר בכל הנוגע למימון ולקונפליקטים אפשריים בחלוקת המידע. בהמשך, הועברו מספר טיוטות לדיונים ציבוריים פומביים דרך אתר האינטרנט של DSM-5.
הקריטריון האחרון, שמטרתו הייתה לשקף את ההתפתחויות העדכניות ביותר בידע המדעי בתחום הפסיכיאטריה, מומש באמצעות הגעה לקונצנזוס בין המשתתפים בכל קבוצת עבודה, עם תשומות משמעותיות מצד מומחים ומצד כנסים ופאנלים של אנשי מקצוע, לרבות ועדה לסקירה מדעית, ועדה לעניינים קליניים ובריאות הציבור, כוח משימה שכלל את כל יושבי הראש של קבוצות העבודה, וגוף בכיר של מומחים יוצאי-דופן. בסופו של דבר, השינויים היו צריכים לקבל את הסכמתם של חבר הנאמנים של ארגון ה-APA.

שינויים מבניים וכלליים
ב-DSM-5, בוצעו מספר שינויים כוללים שראויים לדיון מקדים לפני שנתייחס להפרעות הנפשיות הספציפיות. מאחר וחל שינוי מקביל גם במדריך ה-ICD, בכירי ה-APA ביקשו להתאים בין ה-DSM-5 לבין ה-ICD-11.
המטרה העיקרית הייתה להגיע לקוהרנטיות רבה יותר בין שני המדריכים הללו, כך שה-DSM-5 יהיה כלי אבחנתי מקובל יותר בעולם כולו. באופן לא-מפתיע, הרלבנטיות של ההֶקשרים התרבותיים והחברתיים זכתה לתשומת לב רבה יותר בטקסט המלווה כל קריטריון אבחנתי, דבר שאותת לקלינאי להתייחס להשפעה של הגורמים הללו על ביטויי ההפרעה ועל מהלכהּ. כמו כן, על המטפל להיות מודע לדפוסי הפנייה לעזרה של מטופלים שונים מרקעים חברתיים-תרבותיים שונים.
היבט נוסף שהיה טעון שינוי ב-DSM-5 היה הריבוי של הקריטריונים האבחנתיים החופפים בין הפרעות נפשיות שונות, וכן הריבוי של הפרעות שהוגדרו כ"בלתי מובחנות" (NOS). שני ההיבטים הללו נתפשו כנקודות חולשה משמעותיות במהדורות הקודמות של ה-DSM. למרות שב-DSM-4, נכתב בבירור כי: "איננו מניחים שכל קטגוריה של הפרעה נפשית היא מובחנת לחלוטין מקטגוריה אחרת", הרי שבפועל ההפרעות השונות כן נתפשו וכן הוגדרו כמובחנות זו מזו.
בהתאם לכך, המחברים של ה-DSM-5 הכירו באופי השונה של מרבית התופעות הנפשיות ובמתח הקיים סביב הביטויים הקליניים של האבחנות הקטגוריאליות הקיימות. במקביל לכך, עלתה ההצעה לארגן מחדש את ההפרעות הנפשיות לאשכולות של הפרעה, כגון הפרעות מופנמות (למשל: רגשיות וסומטיות), הפרעות מוחצנות, הפרעות נוירו-התפתחותיות, הפרעות נוירו-קוגניטיביות, והפרעות פסיכוטיות.
למרות שההצעה לארגן מחדש את ההפרעות אל תוך האשכולות הללו לא התקבלה בסופו של דבר, הרי שהמבנה הארגוני של ה-DSM-5 כן הותאם מחדש, כך שיוכל לשקף את האשכולות הללו. זו הסיבה לכך שהעורכים של המהדורה החמישית החליטו לסדר מחדש את הפרקים ולמקם את ההפרעות הדומות – קרוב יותר אלו לאלו. כמו כן, בכל פרק ה-DSM-5 אימץ מודל התפתחותי לפי גישת מעגל החיים.
זאת ועוד, לאור ההכרה בהבנה של הפתו-פיזיולוגיה, בוצע ניסיון להכיר בנטייה הגנטית הדומה של ההפרעות הפסיכוטיות ושל ההפרעות הדו-קוטביות, בכדי להתאים לממצאים החדשים בתחום זה. ההפרעה הדיס-מורפית הגופנית שלפני כן סווגה תחת קטגוריית "הפרעות סומטו-פורמיות" וטריכוטילומניה, שלפני כן סווגה תחת קטגוריית "הפרעת שליטה בדחפים", סווגו מחדש תחת אותה קטגוריה: "הפרעות אובססיביות-קומפולסיביות ומחלות דומות". הפרעות שימוש בחומרים ממכרים הוכרו כהפרעות מוחצנות, ולכן – הושמו מחדש בקטגוריית "הפרעות בהתנהגות ובשליטה בדחפים".
ב-DSM-5 ניתן גם לזהות שימוש רב יותר בגורמים מעידים, כמו למשל במקרה של "דחק שגורם חרדה", וזאת בכדי לנסות ולארגן מבנה קטגוריאלי רציף בהתאם לגישה המימדית. בדומה לכך, הגורמים המעידים גם מיועדים לשמש את הקלינאים לשרטט וריאציות בהפרעות חדשות, שהדוגמא הטובה ביותר להן היא "הפרעת הספקטרום האוטיסטי", שבה השימוש במילים "ללא לקות אינטלקטואלית וללא לקות מבנית בשפה" החליף את האבחנה של "הפרעה על שם אספרגר". שינוי דומה ניתן לזהות בשימוש בדרגות חומרה, כמו למשל במקרה של שימוש בחומרים ממכרים (שינוי זה מייצג סיווגים שונים לשימוש בחומרים ממכרים ולתלות בחומרים אלו).
תיקון נוסף ב-DSM-5 היה המעבר למערכת שאיננה עוסקת יותר בצירים לצורך תיעוד אבחנות (לפני כן, קלינאים היו משתמשים במושג של ציר 1, ציר 2, ציר 3, וב-DSM-5, שלושת הצירים הללו אוחדו לציר אחד כולל), עם התייחסות מיוחדת לגורמים פסיכו-סוציו-הֶקשריים של רלבנטיות ושל פגיעה בתפקוד (צירים 4 ו-5).
כמו כן, ההערכה הגלובלית של התפקוד (GAF) הושמטה, לאור סוגיות קונספטואליות ופסיכומטריות הקשורות לשימושהּ בפרקטיקה הקלינית, ובמקום זאת – הוחלט להשתמש במדריך ההערכה של המוגבלות שפותח על-ידי ארגון הבריאות העולמי, ונקרא בראשי תיבות WHODAS.

השינויים הספציפיים שחלו בכל הפרעה
הספקטרום הסכיזופרני ומחלות פסיכוטיות אחרות
בשני העשורים האחרונים, ניתן לזהות מגמה של התייחסות רבה יותר למרכיב הגיל בעת האבחנה של סכיזופרניה ושל מחלות פסיכוטיות אחרות. באופן כללי, השאלות העיקריות הנוגעות לתקפותהּ של אבחנת הסכיזופרניה בקרב אנשים זקנים והאפשרות של תהליך...

לקריאת הסיכום המלא הורד/י את הסיכום באמצעות הטופס לעיל^