חשיבה ודיכאון: תוכן ייחודי והפרעות קוגניטיביות
Beck, 1963
הספרות הקלינית והתיאורטית העוסקת בקורלטים הפסיכולוגיים של דיכאון, השתמשה בעיקר במודל רגשי-מוטיבציוני לסיווג ופירוש ההתנהגות המילולית של המטופלים. במצב כזה, התהליכים הקוגניטיביים קיבלו תשומת לב מעטה, למעט במצבים בהם הם היו קשורים למשתנים כגון עוינות, אוראליות (orality - ככה"נ במובן הפסיכואנליטי), או אשמה.
המחסור היחסי בהדגשת תהליכי חשיבה בדיכאון יכול להיות תוצאה של - או גורם תורם אופציונלי לתפיסה נפוצה הטוענת כי דיכאון הוא הפרעה רגשית, באופן מוחלט ופשוט, וכי כל ליקוי בחשיבה הוא תוצאה של ההפרעה הרגשית. דעה זאת קיבלה תמיכה מהכישלון להציג ראייה עקבית כלשהי של אבנורמליות בתהליכי החשיבה במסגרת מענה על סוללת מבחנים פסיכולוגיים. יתרה מזאת, המחקרים הניסויים המעטים שנעשו על חשיבה בדיכאון לא מצאו סטייה עקבית השונה מההאטה המתרחשת ב'מבחני מהירות' או מהתגובתיות הנמוכה למבחני ההשלמה של הגשטאלט.
בספרו על דיכאון, הצביע קריינס, בהתבסס על תצפיות קליניות, על מספר מאפיינים של הפרעת חשיבה בדיכאון. מטרת המחקר הנוכחי הינה לקבוע את השכיחות של הפרעת חשיבה בקרב מטופלים עם דיכאון הנמצאים במהלך טיפול פסיכו-תרפויטי, ולשרטט את המאפיינים שלה. תוצאה חשובה שנבעה ממטרה זו הינה האפיון של נקודות השוני והדמיון (של החשיבה אצל דיכאוניים) לעומת החשיבה של מטופלים פסיכיאטריים לא-דיכאוניים. המאמר הנוכחי יתמקד בשלושת התחומים הבאים:
1. תוכן מחשבתי ייחודי המצביע על המשגה מעוותת או לא-ריאליסטית.
2. התהליך המעורב בסטיות מהחשיבה הלוגית או הריאליסטית.
3. המאפיינים הפורמליים של חשיבה המציגה סטיות אלו.
4. היחס בין השיבושים הקוגניטיביים והמאפיינים הרגשיים של דיכאון.
מידע קליני
המידע למחקר זה נאסף מראיונות עם 50 מטופלים פסיכיאטריים, אשר נצפו ע"י המחבר (של המאמר) במסגרת פסיכותרפיה או פסיכואנליזה פורמאלית. מתוך המטופלים, ארבעה אושפזו לתקופות שונות במהלך הטיפול. שאר המטופלים נצפו על בסיס אמבולטורי במהלך הטיפול שלהם.
תדירות הראיונות השתנתה בין פעם אחת לשש פעמים בשבוע, כאשר החציון הוא שלוש פעמים בשבוע. האורך של הטיפול בכללותו נע משישה חודשים לשש שנים, כאשר החציון הוא שנתיים. אפיזודה יחידה של דיכאון לא ארכה בשום מקרה יותר משנה. אחוז גדול מהמטופלים המשיכו בטיפול לתקופה ניכרת לאחר ההפוגה (רמיסיה) באפיזודה הדיכאונית הראשונית. לשלושה עשר מהמטופלים היו דיכאונות חוזרים ונשנים במהלך הטיפול או שלחילופין שבו לטיפול עקב ההישנות. מתוך קבוצה זו, לשישה היו מרווחים א-סימפטומטיים לחלוטין בין ההישנויות, ולשבעה מהם הייתה מידה מסוימת של עלייה היפו-מאנית. לכן, התאפשר איסוף מידע ממטופלים אלו בכל שלב במחזור.
מתוך 50 המשתתפים במדגם, 16 גברים ו-34 נשים. טווח הגילאים נע מ18 ל-48, כאשר הציון הוא 34. הערכה של רמת האינטליגנציה שלהם העלתה כי לכולם הייתה לפחות אינטליגנציה ממוצעת. הסטאטוס הסוציו-אקונומי של המטופלים הוערך כמעמד בינוני או גבוה. שנים עשר מהמטופלים אובחנו כבעלי תגובות דיכאוניות-פסיכוטיות או מאניה-דפרסיביות, ו-38 כבעלי תגובות נוירוטיות-דיכאוניות.
ביצירת הדיאגנוזה של הדיכאון, נעשה שימוש באינדיקטורים הדיאגנוסטיים הבאים:
א. סימנים אובייקטיביים של דיכאון במראה הכללי, בדיבור, בתנוחה ובפעילות המוטורית.
ב. תלונה מז'ורית של דיכאון או עצבות, ולפחות 11 מתוך 14 הסימפטומים הבאים: אובדן תיאבון, איבוד משקל, שינה לא סדירה, ירידה בחשק המיני, עייפות, בכי, פסימיות, משאלות אובדניות, הססנות, אובדן חוש הומור, תחושת שעמום או אפתיה, עיסוק מוגזם בבריאות, ביקורת עצמית מופרזת והיעדר יוזמה.
מטופלים בעלי ראיות לנזק מוחי או לתהליך סכיזופרני, וכן מקרים בהם חרדה או מצב פסיכופתולוגי אחר תפסו מקום בולט יותר מהדיכאון, הוצאו מקבוצה זו (של המחקר). בנוסף לקבוצת המטופלים עם הדיכאון, נצפתה קבוצה נוספת של 31 מטופלים לא-דיכאוניים הנמצאים במהלך טיפול פסיכו-תרפויטי. המאפיינים של קבוצה זו היו דומים לקבוצת הדיכאוניים בהתייחס למגדר, גיל ומעמד חברתי. קבוצה זו היוותה את קבוצת הביקורת.
הליך
ראיונות פנים אל פנים נערכו במהלך התקופות בהן עוצמת הדיכאון נחשבה לבינונית עד חמורה. מחבר המאמר היה פעיל ותומך במהלך תקופות אלו. אנליזה פורמלית נערכה למטופלים לטווח ארוך, חוץ ממצבים בהם היה נראה כי הדיכאון חמור; נעשה שימוש בספה, באסוציאציות חופשיות והמטפל מילא אחר המדיניות של אקטיביות מופחתת. המידע אשר נאסף והיווה את הבסיס למאמר הנוכחי, היה למעשה פתקים שנכתבו על ידי מחבר המאמר במהלך הראיונות הטיפוליים. המידע הזה כלל דיווחים רטרוספקטיביים של המטופלים אודות מחשבות ותחושות שקדמו לתקופת מפגשי הטיפול כמו גם דיווחים ספונטניים על מחשבותיהם ותחושותיהם במהלך המפגשים עצמם. בנוסף לכך, מספר מטופלים יצרו בקביעות פתקים על מחשבותיהם ותחושותיהם בין המפגש הפסיכו-תרפויטיים והעבירו את תוכנם לפסיכיאטר. במהלך התקופה בה נאסף המידע הנ"ל נאספו במקביל תמלולים של המטופלים הלא-דיכאוניים. המידע הזה שימש להשוואה עם הדיווחים של המטופלים עם הדיכאון.
ממצאים
נמצא כי המטופלים עם הדיכאון נבדלו מהמטופלים הלא-דיכאוניים בעדיפות (preponderance) של מספר נושאים מסוימים שיתוארו להלן. יותר מכך, כל אחת מקבוצות ההפרעות האחרות (המטופלים הלא-דיכאוניים), הראתה תוכן מחשבתי ייחודי אשר הבדיל אותן אחת מהשנייה כמו גם מקבוצת הדיכאוניים. התוכן המחשבתי האופייני של קבוצת הדיכאוניים היה מאופיין בתמות (themes) של הערכה עצמית נמוכה, אשמה עצמית, אחריות מוגברת, ורצון לברוח; של מצבי החרדה - תמות של סכנה אישית; של מצבי ההיפו-מאניה - תמות של העצמה עצמית; ושל מצבי הפרנויה העוינת - תמות של האשמות כלפי אחרים. אף על פי שכל קבוצת הפרעה הראתה סוגים מיוחדים של תוכן מחשבתי, ספציפי לאותה הקבוצה, המאפיינים הפורמאליים ותהליכי השיבוש/הפרעה המעורבים בחשיבה הייחודית היו זהים בכל הקטגוריות השונות של ההפרעות. המאפיינים והתהליכים הנ"ל יוצגו בהמשך המאמר.
התוכן הנושאי (התמות) של הקוגניציות
סוגי הקוגניציות שיתוארו להלן, דווחו ע"י המטופלים הדיכאוניים ככאלו שמתרחשים תחת שני תנאים.
ראשית, קוגניציות אופייניות של דיכאון נצפו בתגובה לסוגים ספציפיים של 'סיטואציות גירוי' חיצוניים....
לקריאת הסיכום המלא הורד/י את הסיכום באמצעות הטופס לעיל^
