יסודות הפסיכולוגיה האבנורמלית, פרק 7: הפרעות פסיכיאטריות ופסיכולוגיית בריאות

סיכום בעברית בהיקף 16864 מילים, של הפרק:

Durand, V. M., & Barlow, D. H. (2012). Physical Disorders and Health Psychology. In: Essentials of abnormal psychology (pp. 284-329). Belmont, CA: Cengage Learning.‏

להורדת הסיכום
הזן פרטים » הזן פרטי תשלום » קבל את הסיכום במייל

מחיר הסיכום: 42 ₪


זוהי כתובת הדוא"ל אליה יישלח הסיכום, הקפד להזין כתובת תקינה


אופציונלי. השם שיופיע על החשבונית


יסודות הפסיכולוגיה האבנורמלית, פרק 7: הפרעות פסיכיאטריות ופסיכולוגיית בריאות
Durand & Barlow, 2012

הפרעות מצב רוח (mood disorders) – הבנה והגדרה
נחשוב על החודש האחרון של חיינו. הוא כנראה ייראה נורמאלי במספר מובנים. למדנו, היינו באירועים חברתיים, וחשבנו על העתיד חלק מהזמן. יכול להיות שבמהלך החודש הזה הרגשנו מעט מדוכדכים בגלל דבר לא נעים שקרה. נחשוב על רגשותינו בזמן הזה. האם היינו עצובים? אולי בכינו, אולי הרגשנו חוסר יכולת לעסוק בדברים מסוימים. יכול גם להיות שאנחנו חווים את התחושות הללו מדי פעם בלי סיבה נראית לעין, והסובבים אותנו חושבים שאנחנו פשוט moody.
אם אנחנו כמו רוב האנשים, אנחנו יודעים שמצב הרוח הזה יעבור תוך ימים ספורים. תחושות של דיכאון (או שמחה) הן אוניברסאליות, מה שהופך את ההבנה של הפרעות מצב רוח לקשה. הפרעות אלו יכולות להיות כל כך חמורות שהן עלולות להביא אדם לשים קץ לחייו. נראה את המקרה של קייטי.

קייטי: weathering depression
קייטי היא נערה מושכת בת 16, שהגיעה לקליניקה עם הוריה. במשך מספר שנים, קייטי כמעט לא תקשרה עם הסביבה חוץ ממשפחתה, בגלל החרדה החברתית שלה. עד גיל 16, הדיכאון השתלט על חייה כליל. היא הייתה בוכה במשך שעות. היא החלה לשתות אלכוהול בגיל 15, למרבה הפליאה בעידוד הוריה. הכדורים שנטלה לא הועילו, והיה נראה כי לכוס יין בארוחת ערב יש יכולת להרגיע אותה ולעזור לה לתפקד יותר. אבל במהרה כוס אחת לא הספיקה, היא החלה לשתות יותר ויותר וחייה התדרדרו במהירות. היא חשבה להתאבד מספר פעמים, ועד גיל 16 היא הייתה עסוקה תכופות במוות של עצמה.
הדיכאון שקייטי חוותה לא היה במסגרת חוויה נורמלית של דיכאון. הדיכאון שלה היה חמור במיוחד, עוצמתי מאוד וממושך. הוא הפריע לה בתפקוד היומיומי. כמו כן, מספר סימפטומים פסיכולוגים וגופניים מתלווים לדיכאון קליני.

משום שלהפרעות מצב רוח עלולות להיות תוצאות טראגיות, עלינו לפתח הבנה מעמיקה ככל האפשר שלהן. בפרק הנוכחי נראה כיצד התנסויות רגשיות שונות מתנהלות בהדדיות עם הפרעות מצב רוח שונות. נתאר בפירוט הפרעות מצב רוח שונות ונבחן את מגוון הקריטריונים שמגדירים אותן. נדון בקשר בין חרדה לדיכאון, ונראה את הסיבות ודרכי הטיפול בהפרעות מצב רוח. כמו כן הפרק יכלול תיאור של נטיות אובדניות.

סקירה כללית על דיכאון ומאניה
ההפרעות שמתוארות בפרק זה היו מקוטלגות תחת כמה תוויות כלליות, כמו "הפרעות דיכאון", "הפרעות אפקטיביות", ואפילו "דיכאון נרווזי". בDSM 3 כל ההפרעות הללו אוחדו תחת המונח הפרעות מצב רוח, כיוון שהן מאופיינות בתזוזות רבות במצב הרוח של האדם.
החוויות הבסיסיות של דיכאון ומאניה מרכיבות, בנפרד או ביחד, את כל הפרעות מצב הרוח. נדון בכל אחד מהם ונראה מה התרומה שלו להפרעות השונות. לאחר מכן נסקור את הקריטריונים הנוספים, מאפיינים או סימפטומים שמגדירים כל הפרעה והפרעה.
הדיכאון הנפוץ ביותר והחמור ביותר נקרא דיכאון מז'ורי (major depressive episode). הגדרת הDSM 4 כוללת מצב רוח דיכאוני חמור שנמשך לפחות שבועיים וכולל סימפטומים קוגניטיביים (כמו תחושת חוסר ערך, חוסר החלטיות) והפרעה בתפקוד הפיזי (שינה לא סדירה, שינויים גדולים בתיאבון ובמשקל, ואובדן אנרגיה), עד לרמה שאפילו הפעילות הכי קטנה דורשת מאמצים כבירים. האפיזודות מלוות לרוב באובדן רציני של עניין בדברים וחוסר יכולת לשאוב הנאה מהחיים – אנהדוניה שנוגעת בכל תחומי החיים – יחסים עם משפחה, חברים, בית הספר וכו'. על אף שכל הסימפטומים הם חשובים, ראיות מצביעות על כך שרוב האינדיקטורים המרכזיים של אפיזודת דיכאון מז'ורי הם שינויים פיזיים (לעיתים נקראים סימפטומים סומאטיים או vegetative), יחד עם “shut-down” התנהגותי ואמוציונאלי (הניתן למדידה באמצעות מדדי אקטיבציה התנהגותית). אנהדוניה (אובדן אנרגיה וחוסר יכולת להשתתף בפעילויות מענגות) מאפיינת את האפיזודות החמורות של הדיכאון יותר מאשר דיווחים עצמיים של תחושות עצב או מצוקה. גם הנטייה לבכות היא מאפיין פחות חזק, כיוון שהיא קיימת גם אצל אנשים מדוכאים וגם אצל לא מדוכאים (הפתעה - הנטייה לבכות לרוב מאפיינת נשים ! ). האנהדוניה מראה שהאפיזודות הללו מייצגות מצב של תחושות חיוביות מאוד נמוכות, ולא רק תחושות שליליות חזקות. אפיזודת דיכאון מז'ורי, ללא טיפול, נמשכת בין 4 ל-9 חודשים.

קריטריונים לאפיזודת דיכאון מז'ורי על פי הDSM 4
א. 5 או יותר מהסימפטומים הבאים התקיימו במהלך אותה תקופה בת שבועיים, ושלא התקיימו לפני כן; לפחות אחד הסימפטומים הוא (1) מצב רוח מדוכא, או (2) אובדן עניין או חוסר רצון ליהנות.
הערה: אין לכלול סימפטומים שמופיעים בעקבות מצב בריאותי כללי, או אשליות והזיות שאין להן קשר למצב הרוח.
1. מצב רוח מדוכא ברוב שעות היום, כמעט בכל יום, אשר מדווח סובייקטיבית ע"י האדם או סביבתו הקרובה. הערה: אצל ילדים ומתבגרים זה יכול להתבטא בחום מזג.
2. חוסר הנאה או חוסר עניין מובחן בכל, או כמעט בכל הפעילויות ברוב היום, כמעט בכל יום (אשר מדווח סובייקטיבית או ע"י הסביבה)
3. אובדן משקל משמעותי, בלי שמתכוונים לעשות דיאטה או לעלות במשקל, או תיאבון מוגבר או מופחת כמעט בכל יום.
4. אינסומניה או היפרסומניה כמעט ביום יום.
5. עצבנות פסיכו מוטורית, או איחורים רבים כמעט בכל יום (נצפה על ידי הסביבה, לא מסתפקים רק בדיווחים עצמיים על חוסר מנוחה או איטיות בתנועות)
6. עייפות או אובדן אנרגיה כמעט בכל יום.
7. תחושות של חוסר ערך, או תחושת אשמה מוגזמת (שיכולת גם להיות אשלייתית) כמעט בכל יום.
8. יכולת מוגבלת לחשוב או להתרכז, או חוסר החלטיות (דיווחים סובייקטיביים או ע"י הסביבה)
9. מחשבות חוזרות ונשנות על מוות (לא רק הפחד מלמות), מחשבות התאבדויות, או ניסיונות התאבדות, או תכנית ספציפית להתאבד.
ב. הסימפטומים לא עונים לקריטריון של mixed episode.
ג. הסימפטומים גורמים מצוקה קלינית מובחנת או מוגבלות חברתית, תעסוקתית, או בכל תחום תפקוד חשוב אחר.
ד. הסימפטומים לא קורים עקב שימוש בחומרים כמו סמים או תרופות, או עקב מצב רפואי כללי אחר (כמו למשל בעיה בבלוטה הורמונאלית)
ה. הסימפטומים לא מופיעים בצורה חזקה יותר בעקבות שכול (למשל אחרי אובדן של אדם אהוב), נמשכים יותר מחודשיים, או מאופיינים על ידי מוגבלות בתפקוד, חוסר ערך עצמי, תחושות אובדניות, סימפטומים פסיכוטיים, או מוגבלות פסיכומוטורית.
מצב נוסף של הפרעת מצב רוח הוא התרוממות רוח, שמחה או אופוריה מוגזמות. במאניה, האדם מוצא הנאה מוגברת בכל פעילות. חלק מהמטופלים אף משווים את התחושה הזאת לאורגזמה מינית. הם נהיים היפראקטיביים, ישנים מעט, והם אף עשויים לתכנן תכניות גדולות לעתיד, תוך אמונה שהם יכולים להגשים כל משאלה. קצב דיבורם הוא מהיר ועשוי להפוך ללא-קוהרנטי, בגלל שהאדם מנסה להביע רעיונות שמרגשים אותו בבת אחת. מאפיין זה נקרא flight of ideas.
הקריטריון של הDSM לאפיזודה מאנית הוא שבוע אחד בלבד, ואף פחות אם האפיזודה חמורה מספיק כדי להידרש לאשפוז. אשפוז יכול לבוא בעקבות מסע קניות הרסני, המלווה בתחושות של "מחר נרוויח מליון דולר". עצבנות היא לרוב חלק באפיזודה מאנית, לרוב לקראת סוף האפיזודה. באופן פרדוקסאלי, חרדה או דיכאון הן גם חלק במאניה, כפי שנתאר מאוחר יותר. אפיזודה מאנית ללא טיפול נמשכך לרוב בין 3 ל-6 חודשים.

קריטריונים לאפיזודה מאנית על פי הDSM 4
א. תקופה מובחנת של מצב רוח מרומם, ידידותי, זעפני, באופן אבנורמלי, הנמשך לפחות שבוע או פחות אם יש צורך באשפוז.
ב. במהלך התקופה של ההפרעה במצב הרוח, שלושה או יותר מהסימפטומים הבאים התקיימו (ארבעה אם מצב הרוח הוא זעפני) בצורה משמעותית:
1. תחושת הערכה עצמית מנופחת, או גרנדיוזיות.
2. צורך מופחת בשינה.
3. דברנות מוגזמת או צורך מוגזם לדבר.
4. Flight of ideas, או תחושה שהמחשבות מתרוצצות בראש.
5. קושי במיקוד הקשב.
6. פעילות מוכוונת-מטרה מוגזמת (מבחינה חברתית, בבית הספר, בעבודה, או מבחינה מינית), או עצבנות פסיכו מוטורית.
7. עיסוק מוגזם בפעילויות מהנות שיש להן פוטנציאל להיות בעלות השלכות קשות (מסעי קניות מוגזמים, פעילות מינית מוגברת, או השקעות כלכליות לא מחושבות)
ג. הסימפטומים לא עונים לקריטריונים של mixed episode.
ד. ההפרעה חמורה מספיק כדי לגרום למוגבלות בתפקוד, או לצורך באשפוז כדי למנוע נזק לעצמי או לאחרים, או שיש מאפיינים פסיכוטיים.
ה. הסימפטומים לא קורים עקב שימוש בחומרים כמו סמים או תרופות, או עקב מצב רפואי כללי אחר (כמו למשל בעיה בבלוטה הורמונאלית).
הערה: אפיזודות שנראות מאניות שבוודאות נגרמות על ידי טיפול אנטי-דכאוני (תרופות, תרפיות אחרות) לא ניתנות לאבחון כחלק מהפרעה דו קוטבית.
הDSM גם מגדיר מהי אפיזודה היפו-מאנית, גרסה פחות חמורה של אפיזודה מאנית, שלא גורמת מוגבלות מובחנת בתפקוד. (התרגום של היפו הוא "מתחת") אפיזודה היפומאנית אינה בהכרח בעייתית בפני עצמה, אבל היא מהווה חלק מההגדרה של כמה הפרעות מצב רוח.

מבנה הפרעות מצב רוח
אומרים על אנשים הסובלים או מדיכאון או ממאניה שיש להם הפרעה חד קוטבית, כיוון שמצב רוחם נשאר ב"קוטב" אחד של רצף הדיכאון-מאניה. תיתכן הופעה של מאניה בפני עצמה (מאניה חד קוטבית), אבל מצב זה הוא נדיר, כיוון שכמעט כל הסובלים מהפרעת מצב רוח חד קוטבית סובלים מדיכאון חד קוטבי. לאדם הסובל מדיכאון ומאניה לחילופין, נהוג לומר שסובל מהפרעה דו קוטבית, כאשר הוא נע על הרצף של דיכאון ומאניה לחילופין. עם זאת, התווית הזו יכולה להטעות, כיוון שדיכאון והתרוממות רוח לא חייבים להימצא בקצוות שונים של אותו מצב רוח; למרות שהם קשורים, לעיתים קרובות הם בלתי תלויים אחד בשני. אדם יכול לחוות סימפטומים מאניים ועדיין לחוש מדוכא או חרד באותו זמן. שילוב זה נקרא dysphoric manic episode או mixed mania episode. המטופל לרוב חווה את הסימפטומים של המאניה בחוסר שליטה ונהיה במצוקה או מדוכא בגלל חוסר השליטה הזה. המחקר מציע שאפיזודות מאניות מאופיינות על ידי מאפיינים דיספוריים (חרדה או דיכאון) יותר ממה שנהוג לחשוב, ושהדיספוריה עלולה להיות חמורה. באחד המחקרים העדכניים, 30% מ1090 מטופלים שאושפזו עקב מאניה אקוטית חוו mixed episodes. במקרים הנדירים בהם האנשים סבלו מאפיזודות מאניות בלבד, אותם אנשים גם ענו לקריטריון של הפרעה דו קוטבית כיוון שהניסיון מראה שהרוב מאותם אנשים מועדים להיות מדוכאים בזמן מאוחר יותר.
דיכאון ומאניה עשויים להשתנות מאדם לשני מבחינת החומרה שלהם, הcourse (או התכיפות שהם מופיעים), ולעיתים גם מבחינת הסימפטומים הנלווים. ירידה או הוספה במשקל, או חוסר שינה (אינסומניה) או עודף שינה (היפרסומניה) יכולים להיות חלק מדיאגנוזה של אפיזודת דיכאון מז'ורי. באופן דומה, באפיזודה מאנית, האדם יכול להיות באופוריה ברורה ומוגזמת והתרוממות רוח המלוות בתחושת הערכה עצמית מנופחת או גרנדיוזיות, ואדם אחר יכול להיות זעפני ולחוות flight of ideas. במציאות, יותר נפוצים המטופלים שחווים ערבוב של הסימפטומים הללו. כפי שצוין, מאפיין חשוב של דיכאון מז'ורי הוא שהם לא נמשכים לנצח, אלא בין שבועיים לכמה חודשים ויותר ללא טיפול. כמעט כל אפיזודות הדיכאון המז'ורי לבסוף דועכות מעצמן ללא טיפול, למרות שבערך 10% נמשכים שנתיים ויותר. אפיזודות מאניות דועכות מעצמן לאחר 3-4 חודשים בערך. לכן, חשוב להבין מה הcourse של האפיזודה. לדוגמא – האם האפיזודות מופיעות שוב? אם כן, האם המטופל מחלים לגמרי בין האפיזודות? האם אפיזודות הדיכאון מתחלפות באפיזודות מאניות או היפומאניות? כל התבניות השונות לעיל מופיעות בDSM תחת "הגדרות הcourse להפרעות מצב רוח".
הגדרות הcourse מאפיינות את מצב הרוח בעבר, מה שמאפשר לנו לחזות את העתיד של ההפרעה. לכן, אנו קובעים את התבנית של ההופעות החוזרות ונשנות של ההפרעה, והאם התזמונים של האפיזודות קשורים למאפייני מצב-רוח אחרים (למשל, ההפרעה מתחלפת לסירוגין עם אפיזודות מאניות), או מהו הזמן בשנה שהיא מופיעה (לרוב חורף).
החשיבות של הcourse הופכת את המטרות של טיפול בהפרעות מצב רוח שונות במקצת ממטרות הטיפול בהפרעות פסיכולוגיות אחרות. מטפלים רוצים לעשות הכל כדי להקל על אנשים כמו קייטי, ויחד עם זאת מטרה חשובה לא פחות היא למנוע אפיזודות עתידיות – במילים אחרות, לעזור לאנשים הסובלים להישאר בריאים לתקופות ארוכות יותר.

הפרעות דיכאון
הDSM מתאר כמה סוגים של הפרעות דיכאון. הפרעות אלו שונות אחת מהשנייה בתכיפות ובחומרה של הסימפטומים.

תיאורים קליניים
הפרעת מצב-הרוח הקלה ביותר לזיהוי היא דיכאון מז'ורי, אפיזודה אחת (major depression, single episode), המוגדרת על די היעדר אפיזודות מאניות או היפו מאניות לפני או במהלך ההפרעה. כעת ידוע לנו כי שמאוד נדיר שתהיה אפיזודה דיכאונית אחת במהלך החיים.

קריטריונים לדיאגנוזה של הפרעת דיכאון מז'ורי, אפיזודה אחת על פי ה - DSM 4
א. קיום של אפיזודה אחת של דיכאון מז'ורי.
ב. האפיזודה לא ניתנת להסבר על ידי הפרעות סכיזופרניה, הפרעות אשלייתיות או כל הפרעה פסיכוטית אחרת.
ג. מעולם לא היו: אפיזודה מאנית, mixed episode, אפיזודה היפומאנית. הערה: סעיף לא זה תקף אם יש אפיזודות manic-like שקורות בעקבות טיפול או תרופות.
אם כל הקריטריונים לעיל מתקיימים, יש לציין את המצב הקליני העכשווי ואת המאפיינים:
• רגוע, ממוצע, או חמור עם מאפיינים פסיכוטיים/בלי מאפיינים פסיכוטיים.
• כרוני
• עם מאפיינים קטטוניים
• עם מאפיינים מלנכוליים
• עם מאפיינים לא-טיפוסיים
• הonset הוא לאחר לידה
אם כל הקריטריונים לא מתקיימים, יש לציין את המצב הקליני או את המאפיינים של ההפרעה האחרונה שהייתה:
• בהפוגה מלאה/ בהפוגה חלקית
• כרוני
• מאפיינים קטטוניים
• מאפיינים מלנכוליים
• מאפיינים לא-טיפוסיים
• הonset הוא לאחר לידה
אם שתי אפיזודות דיכאון מז'ורי או יותר הופיעו והופרדו על ידי לפחות חודשיים במהלכם האדם לא היה מדוכא, אז תאובחן הפרעת דיכאון מז'ורי חוזרת (major depression disorder, recurrent). אחרת, הקריטריונים הם זהים לדיכאון מז'ורי, אפיזודה אחת. החשיבות בחזרות (recurrences) היא בניבוי העתיד של ההפרעה, כמו גם בבחירת דרך טיפול נכונה. בערך 85% מהמקרים שאובחנו כ single episode חווים אפיזודה שניה במועד מאוחר יותר, וכך למעשה עונים על הקריטריון לאבחון של הפרעת דיכאון מז'ורי חוזרת, דבר המבוסס על מעקבים של 15 שנים. בשנה הראשונה אחרי אפיזודה, הסיכוי לחזרה הוא 20%. בגלל הממצא הנ"ל, וממצאים שנעשו במועד מאוחר יותר, מדענים קליניים רק בשנים האחרונות הסיקו שדיכאון חד-קוטבי הוא כמעט תמיד מצב כרוני, עם עליות וירידות לאורך הזמן, אבל לעיתים מאוד רחוקות נעלם. המספר הממוצע של התקפי דיכאון מז'ורי לאורך החיים הוא 4. במדגם גדול שנעשה, 25% מהאנשים חוו 6 או יותר אפיזודות לאורך חייהם. המשך (duration) הממוצע של אפיזודות דיכאון מז'ורי חוזרות הוא 4-5 חודשים, קצת פחות מהמשך הממוצע של האפיזודה הראשונה. על בסיס הקריטריונים הנ"ל, איך היינו מאבחנים את קייטי? קייטי סבלה מאוד ממצב רוח ירוד, תחושות של חוסר ערך עצמי, קושי להתרכז, מחשבות חוזרות ונשנות על מוות, קשיים בשינה, ואובדן אנרגיה. היא בבירור ענתה על הקריטריונים להפרעת דיכאון מז'ורי חוזרת. האפיזודות שלה היו הולכות ובאות כל הזמן.

הפרעה דיסתימית (dysthymic disorder)
חולקת הרבה מהסימפטומים של הפרעת דיכאון מז'ורי, אבל שונה בcourse שלה. הסימפטומים הם מעט חלשים יותר, אבל נשארים יחסית קבועים לאורך תקופות גדולים, לעיתים אף עשורים שלמים.
הפרעה דיסתימית מוגדרת כמצב רוח מדוכא ממושך שנמשך לפחות שנתיים אשר במהלכן המטופל לא יוצא מהסימפטומים ליותר מחודשיים. הפרעה דיסתימית שונה מדיכאון מז'ורי רק בחומרה, בכרוניות, ובכמה מהסימפטומים, שהם חלשים יותר ומעטים יותר אבל נמשכים יותר זמן. במחקר מעקב פרוספקטיבי שנמשך 10 שנים שנתאר מאוחר יותר, 22% מהסובלים מדיסתמיה לבסוף חווים אפיזודת דיכאון מז'ורי.

קריטריונים לדיאגנוזה של הפרעה דיסתימית על פי ה DSM 4
א. מצב רוח דיכאוני ברוב היום, ברוב הימים, שמדווח או על ידי האדם עצמו או על ידי תצפיות, לפחות במשך שנתיים. הערה: אצל ילדים ומתבגרים, מצב הרוח יכול להיות מרוגז ומשך הזמן צריך להיות לפחות שנה.
ב. בזמן הדיכאון, נוכחות של שניים (או יותר) מהבאים:
• תיאבון ירוד או אכילה מוגזמת
• אינסומניה או היפרסומניה
• חוסר אנרגיה או עייפות מוגזמת
• הערכה עצמית נמוכה
• קושי להתרכז או קושי בקבלת החלטות
• תחושות של חוסר תקווה.
ג. במהלך תקופת השנתיים (או שנה אצל ילדים ומתבגרים) של ההפרעה, האדם מעולם לא היה בלי הסימפטומים בקריטריונים א,ב ליותר מחודשיים.
ד. ללא אפיזודות דיכאון מז'ורי במהלך השנתיים הראשונות של ההפרעה, כלומר לא ניתן לייחס את המצב לדיכאון מז'ורי, או לדיכאון מז'ורי בהפוגה חלקית.
הערה: ייתכן שהיו אפיזודות דיכאון מז'ורי בתנאי שהייתה החלמה מלאה מהן (אין סימפטומים לפחות חודשיים), לפני הפיתוח של ההפרעה הדיסתימית. בנוסף, לאחר השנתיים הראשונות (שנה בילדים ונוער) של ההפרעה הדיסתימית, עשויות להיות אפיזודות נלוות של דיכאון מז'ורי, ואז המטופל יאובחן כלוקה בשתי ההפרעות יחד.
ה. מעולם לא הייתה הפרעה מאנית, mixed episode, או הפרעה היפומאנית.
ו. ההפרעה לא מופיעה רק במהלך הפרעה פסיכוטית אחרת, כמו סכיזופרניה או הפרעות הזיה.
ז. הסימפטומים הם לא תוצאה של נטילת חומרים (סמים, תרופות) או תוצאה של מצב רפואי כללי
ח. הסימפטומים גורמים למצוקה חזקה או מוגבלות בכל תחומי החיים.
יש לציין אם :
• הonset הוא מוקדם (הוא לפני גיל 21)
• Onset מאוחר (אחרי גיל 21)
• יש מאפיינים א-טיפוסיים (בשנתיים האחרונות של ההפרעה).

דיכאון כפול – double depression
לאחרונה, נחקרו אנשים הסובלים גם מהפרעת דיכאון מז'ורי וגם מהפרעה דיסתימית, ומכאן ההגדרה למצבם היא דיכאון כפול. לרוב, הפרעה דיסתימית מתפתחת ראשונה, כנראה בגיל מוקדם, ואז אפיזודה אחת או יותר של דיכאון מז'ורי מופיעה בשלב מאוחר יותר. הזיהוי של התבנית המסוימת הזו הוא חשוב בגלל שהיא מקושרת לפסיכופתולוגיה חמורה ויש לה course עתידי בעייתי. למשל, חבורה של חוקרים מצאו ש61% מהמטופלים הסובלים מדיכאון כפול לא החלימו מההפרעה הדיסתמית החבויה (שהיא כאמור חלק מהדיכאון הכפול). המחקר גם מצא שאצל מטופלים שהחלימו מהאפיזודות של הדיכאון המז'ורי, היו הרבה החלמות ספונטאניות וחזרות של הסימפטומים. נראה את המקרה של ג'ייק.

ג'ייק – A life kept down
ג'ייק היה גבר לבן, גרוש בן 49, שגר בבית אימו עם בנו בן ה10. הוא התלונן על דיכאון כרוני, ואמר שסוף סוף הוא הבין שהוא זקוק לעזרה. הוא העיד על עצמו כפסימיסט ודאגן. הוא תמיד הרגיש מצב רוח ירוד ומדוכא. הוא התקשה בקבלת החלטות, היה פסימי לגבי העתיד. במהלך 20 השנים האחרונות, הוא לא זכר יותר מ4-5 שנים בהם מצב רוחו היה "נורמלי".
למרות קשייו, ג'ייק הצליח לסיים את לימודים ואנשים תלוו תקוות בעתידו. אבל הוא לא. הוא התחיל לעבוד בתור פקיד פשוט, ונשאר באותו מקום 20 שנה. לבסוף אשתו התגרשה ממנו.
כמה שנים לפני שהגיע למרפאה, ג'ייק חווה דיכאון חמור יותר מכל מה שהרגיש בעבר. הערכתו העצמית כבר לא הייתה נמוכה – היא לא הייתה בכלל. הוא לא הצליח להחליט שום החלטה והיה מותש, ולבסוף גם פוטר.
מחוסר תקווה, הוא התחיל לשקול להתאבד.
לאחר כמה חודשים, אפיזודת הדיכאון המז'ורי דעכה, והוא חזר למצב הרוח הירוד (והכרוני) שהיה לו מקודם. הוא הצליח לבצע פעולות יומיומיות, למרות שהמשיך לפקפק ביכולותיו. הוא לא הצליח למצוא עבודה חדשה ופנה לטיפול. לאחר פגישות וטיפולים, המסקנה הייתה שהוא סובל מדיכאון כפול.

תחילת המחלה ומשכה - Onset and duration
באופן כללי, הסיכון לפתח דיכאון מז'ורי הוא נמוך יחסית עד גיל הנעורים המוקדמים, ואז הוא מתחיל לעלות בצורה ליניארית. הגיל הממוצע לתחילה של המחלה הוא 30. ממצא מפחיד הוא שמקרי הדיכאון ובעקבותיהם התאבדויות, עולה בצורה מתמדת עם השנים. הדבר נכון גם לגבי מספר מקרי הדיכאון בגילאים צעירים יותר. כפי שצוין, משכה של אפיזודת דיכאון יכול להשתנות, כאשר חלק נמשכות רק שבועיים, במקרים חמורים הן יכולות להימשך כמה שנים, והמשך הממוצע הוא בין 4-9 חודשים ללא טיפול. למרות ש9 חודשים זה זמן רב לסבול מאפיזודת דיכאון חמורה, הראיות מצביעות על כך שגם במקרים הקשים ביותר, יש 90% החלמה בתקופה של 5 שנים. גם במקרים הקשים יותר שההפרעה נמשכת יותר מ5 שנים, אחוזי ההחלמה הם 38%. עם זאת, לעיתים האפיזודות לא נעלמות לחלוטין, ונשארים סימפטומים. במקרים כאלו, הסבירות של אפיזודות עתידיות היא גבוהה יותר. למטפל חשוב לדעת זאת כיוון שהטיפול יצטרך להיות ממושך יותר מהרגיל במקרים כאלו.
מחקרים אחרונים מצאו תת-סוגים חשובים של הפרעות דיסתימיות. גיל ההתחלה הממוצע מוערך בשנות ה20 המוקדמות, אבל כמה חוקרים מצאו שהתחלה שהיא לפני גיל 21, או לעיתים קרובות אפילו מוקדם מזה, קשורה לשלושה מאפיינים: 1. כרוניות גדולה יותר (נמשך זמן רב יותר). 2. פרוגנוזה (תגובה לטיפול) גרועה. 3. סבירות חזקה יותר שההפרעה תהיה נפוצה במשפחה של האדם. שכיחות גדולה מאוד להפרעות אישיות נמצאה אצל אנשים הסובלים מדיסתמיה שההתחלה שלה מוקדמת, מאשר מטופלים עם הפרעת דיכאון מז'ורי. מתבגרים שהחלימו מהפרעה דיסתימית סובלים מתמיכה נמוכה מהחברה, בעוד שרמות הסטרס שלהם גבוהות יותר ממתבגרים עם דיכאון מז'ורי או הפרעות מצב רוח אחרות. ממצאים אלו יכולים להסביר את התהליך ההתפתחותי הממושך (insidiousness) של הפסיכופתולוגיה בדיסתימיה שמתחילה מוקדם. חוקרים מצאו שיעורים יחסית גבוהים של הפרעות דיסתימיות אצל ילדים, וגם ש76% מהילדים בעלי הפרעה דיסתימית יפתחו מאוחר יותר הפרעות דיכאון מז'ורי.
הפרעה דיסתימית יכולה להימשך 20-30 שנה, למרות שמחקרים דיווחו על משך ממוצע של בערך 5 שנים אצל מבוגרים, ו4 שנים אצל ילדים. מעבר לכך, יש יותר סיכוי שבעלי הפרעות דיסתימיות ינסו להתאבד מאשר בעלי הפרעות דיכאון מז'ורי. בהשוואה של שלושת התופעות – הפרעה דיסתימית בלבד, הפרעה דיסתימית+ הפרעת דיכאון מז'ורי (דיכאון כפול), והפרעת דיכאון מז'ורי בלבד, נראה כי אין כמעט החלמה מההפרעה הדיסתימית, בהפרעת דיכאון כפול ההתחלה היא חמורה יותר, לאחר מכן הסימפטומים של הדיכאון המז'ורי חולפים (כמו אצל ג'ייק) אבל האנשים נשארים מדוכאים לתקופות ארוכות. הפרעת הדיכאון המז'ורי היא בעלת אחוזי ההחלמה הגבוהים ביותר.

מאבל לדיכאון
אדם החווה מוות של אדם קרוב עלול לחוות, לאחר התגובה הראשונית של הטראומה, את רוב הסימפטומים של דיכאון מז'ורי: חרדה, הכחשה וכו'. השכיחות של דיכאון חמור לאחר מוות של אדם קרוב היא כה גבוהה (בערך 62%) עד שמומחי בריאות הנפש לא מחשיבים אותה להפרעה אלא אם כן מופיעים סימפטומים חמורים כמו פסיכוטיות או ניסיונות התאבדות, או אם הסימפטומים הרגילים נמשכים יותר מ6 חודשים.
עלינו להתעמת עם נושא המוות ולעכל אותו רגשית. לרוב הדתות יש תשובה לכך בדמותם של טקסי הלוויה, אזכרות וכו' שעוזרים לנו להתמודד באמצעות התמיכה של משפחה וחברים. בדרך כלל תהליך האבל אורך כ6 חודשים, למרות שחלק מהאנשים מתאבלים במשך שנה ויותר. מומחי בריאות הנפש מוצאים סיבה לדאגה כאשר אין שום סממן לאבל לאחר מוות, כיוון שהאבל הוא הדרך הטבעית שלנו להתמודד עם המוות.
כמו כן כאמור, מתעוררת דאגה גם כשהאבל נמשך זמן ממושך מהרגיל. לאחר כשנה, הסיכוי להחלים מאבל חמור ללא טיפול הוא די קטן, ואצל כ10-20% מהאנשים השכולים, התהליך הנורמלי של האבל נהיה להפרעה. בשלב זה, יש סיכון רב למחשבות אובדניות. רבים מהגורמים הפסיכולוגים והחברתיים הקשורים להפרעות מצב רוח בכלליות, כולל ההיסטוריה של אפיזודות דיכאוניות קודמות, יכולים לחזות שתגובת אבל נורמאלית תהפוך לתגובת אבל פתולוגית (pathological or impacted grieve reaction), למרות שתגובה זו יכולה להתפתח גם אם אין מצב קיים או קודם של דיכאון. סימפטומים בולטים במיוחד כוללים זיכרונות חודרניים או געגועים חזקים מנשוא לאדם האהוב והימנעות ממקומות או אנשים שמזכירים אותו. למעשה, היו חוקרים שהציעו שהשילוב המיוחד הזה של סימפטומים הוא מספיק על מנת להחשיב את תגובת האבל הפתולוגית בקטגוריה דיאגנוסטית נפרדת מדיכאון. מחקרי הדמיית מוח מראים כי אזורים במוח הקשורים ביחסים וקשרים קרובים פעילים אצל אנשים אבלים, בנוסף לאזורים הקשורים לתגובות רגשיות יותר כלליות. במקרים של אבל מתמשך, הטקסים והמנהגים שקשורים בהתגברות על האבלות לא משפיעים. גישה תרפויטית אחת, ממש כמו בטיפול בסטרס פוסט-טראומטי, היא לתת לאדם לחוות מחדש את הטראומה תחת השגחה צמודה. לרוב, יהיה עידוד של האדם האבל לדבר על האדם האהוב, על מותו, ועל המשמעות של האובדן תוך חוויה של כל הרגשות הקשורים לכך, עד שהאדם משלים עם המציאות. זה...

לקריאת הסיכום המלא הורד/י את הסיכום באמצעות הטופס לעיל^