למה הם לא חוזרים? פרספקטיבה קלינית על הלקוח שלא מגיע לטיפול
Meyer, 2001
תקציר
כותבים קליניים אוהבים לכתוב על סיפורי ההצלחה שלהם. כישלונות בטיפולים נדחפים למגירה התחתונה. אולי זו הסיבה שיש כל כך מעט ספרות קלינית בנוגע לבעיה שעובד סוציאלי קליני נפגש עמה לעתים כל כך קרובות: הפציינט או לקוח שלא מופיע אף פעם או לא חוזר. למה הם לא מגיעים לפגישות שלהם? מהן הדינמיקות הנפוצות ביותר? כמה מהבעיה היא אצל הלקוח וכמה אם העובד או הסוכנות? מה צריך להיעשות כאשר הלקוח שלך לא מופיע? מתי כדאי לעשות את זה? עבודה זו תחקור את השאלות האלה בניסיון להעמיק את הבנת העובד והתנהלותו אל מול אתגר מקצועי נפוץ זה. עם זאת, כמעט כולנו התחלנו את הקריירות שלנו באיבוד של יותר לקוחות מאלו שהחזקנו, ומסיבה טובה. בכמעט כל מצב קליני נתון, האנשים שהכי צריכים עזרה- אלו עם הבעיות לתת אמון, אלו שיש להם הכי הרבה צורך ברוגע והרגעה –מופנים אל הקלינאים שיש להם הכי מעט ניסיון, שהם הכי נאיביים מבחינה קלינית, הכי לא יציבים ופחות בטוחים בעצמם. אך אילו כאשר עובדים חסרי ניסיון יחסית מצליחים באבטחת הפניה של פציינט לכאורה מכוון-תובנות, חרדה מוגברת מצד המטפל יכולה להגביר את הסיכוי שהוא יעשה משהו שיגרום למטופל לא לחזור.
זיכרון אחד בולט במיוחד עבורי. זה בנוגע לפגישתי הראשונה עם הלקוח האישי הראשון שלי. חרדתי בקשר לכך שחוסר היכולת שלי יתגלה הייתה גדולה כל כך שהפכתי איש צעיר, חף מפשע, מבריק, בעל מוטיבציה אך בעל חרדות, למטרה לברבורים חובבניים. מיד אחרי שהוא סיים לספר לי על חייו ועל חרדותיו, אני, מנסה להבטיח שהוא מקבל תמורה לכל דולר ששילם, שפכתי עליו מה שבעיניי היה אוצר של ממש של תובנות. בעצם אלו היו 20 דקות של הספקולציות הכי לא מתוזמנות, הכי לא מתאימות והכי גסות בקשר להיסטוריית העבר שלו, הדינאמיקה המשפחתית והקשיים הפיזיולוגיים שלו. אחרי שבירברתי את דרכי אל סוף השעה שלנו ביחד הוא הודה לי בחינניות והסכמנו להיפגש בשבוע הבא. אני, מלא תקוות אך גם הסתייגויות, התעניתי במהלך השבוע בנוגע למה אני אוכל להוסיף בפגישתנו הבאה. זה היה לשווא. בסופו של דבר ביליתי את השעה הזו לבד, עם עצמי חסר הביטחון.
הלקוח שלא מופיע: סקירה קצרה
חוקרים אומרים לנו שיכולות להיות סיבות רבות למה אנשים לא באים או לא חוזרים לטיפול. מחקרים הוכיחו כי התנהגות של אי-הופעה קשורה להכנסה נמוכה, סטטוס סוציו-אקונומי נמוך, גיל צעיר, אי בהירות בתלונה, התמכרות לחומרים וגורמים אחרים. אם כי הפוקוס של מאמר זה יהיה התערבויות בנוגע לבעיה זו מצד המטפל, מחקרים מראים כי ישנם דברים שהסוכנויות יכולות לעשות כדי להפוך את הסיכויים לקצת יותר טובים לכך שלקוחות יופיעו לפגישותיהם.
פציינטים פוטנציאלים עם קשיים פסיכולוגיים קשים סובלים במיוחד מהמתנות ארוכות. אדם עם מוגבלויות קשות ביחסי אובייקטים לעתים קרובות לא מסוגל לפתח ו/או לתחזק ציפיות חיוביות ותדמית חיובית של המטפל. כאשר לקוח מחכה לפגישה שלו הציפיות שלו יכולות לפחות כל יום, אם לא כל שעה. הדימוי המופנם של המטפל/אובייקט אשר ידאג, יעזור ויהיה רחום כלפיו יכול להתנדף ולהיעלם, או גרוע יותר, יוחלף בהדרגה בדימוי של מטפל שפוגע, נוטש, מאכזב. לבקש מאנשים כאלה לחכות יותר משבוע לפגישה הראשונה, או בין פגישות, מבטיח בעצם שהלקוח לא יופיע לפגישה. אם זאת, חלקם יגיבו בצורה חיובית לניסיונות גישה מינימאליים כגון התקשרות טלפונית לצרכי מעקב.
אפילו כאשר המטופל מגיע לפגישה ראשונה זו יחווה את המפגש ויעבוד עם הקלינאים בהתבסס על השלכה והעברה ממערכות יחסים בעבר, נושא שקיבל, בעיקר בעשור האחרון, מעט מדי תשומת לב ברישומים קליניים. עבור העובד הסוציאלי הקליני מידע זה הוא חיוני. אפלגייט (1993,1996), בהרחיבו את העבודה של וויניקוט (Winnicott), מזכיר לנו כי בעבודה סוציאלית אנו פוגשים לקוחות שהסביבות המוקדמות שלהם איכזבו אותם, או למעשה "הפילו אותם", ובכך סיכנו את היכולת שלהם לתת אמון בסיסי. מתוך הגנה עצמית, אנשים שכאלה עלולים להימנע מכל מערכת יחסים, כולל זו הקלינית, שהופכת אותם לפגיעים, לאפשרות להיות תלוי, ואז להיות "מופל" שוב פעם. פרלמן (1967) מזכיר כי הלקוחות של העובדים הסוציאליים לעתים קרובות "נתלים בעקשנות בפסבדו-אוטונומיה בכך שהם אומרים לא! לאנשים ולחיים; זוהי הדרך היחידה שלהם לקבוע עצמאות. לפתח יחסים עם אנשים שכאלה על ידי יצירת "בסיס בטוח" (secure base) יכול להיות אתגר קשה.
טיפול לבריאות הנפש, הפרדיגמות של ה"שוק" וה-DSM
הייתי מודע לאירוניה שבכך שאני כותב את המאמר הזה בתקווה לעזור לקלינאים לשמור על כך שלקוחותיהם יחזרו לטיפולים בזמן, כאשר יש כוחות חזקים שמהללים את הלקוח שבוחר לא לחזור לטיפול. ערכים בשוק, כמו וירוס בלתי נראה, הסתננו למקצועות התומכים ורבים מאתנו מצטערים על ההרס הנרחב שערכים אלה זרעו בשדה הבריאות הנפשית ועל המקצועות הקשורים בבריאות הנפש (Meyer, 1993). בשנים עברו, הקדימות של הקלינאי הייתה לבנות את "מערכת היחסים", אפילו אם זה לקח הרבה זמן. הקלינאי של היום מעודד להתמקד בתוצאות מהירות וביצירה של פתרונות-לכאורה. כאשר מטפלים, בעיקר מתחילים, מושפעים על ידי לחצים כאלה, לא נדיר שהם יזניחו את מערכת היחסים ויתערבו עם לקוחות בדרכים שהם לא טיפוליות, ובכך יגבירו את הסיכוי שפציינטים יבחרו לא לחזור. בעוד טיפול מצומצם זה אכן מגיע למטרה של טיפול מבוקר, זוהי עבודה קלינית איכותית שמשלמת על כך את המחיר.
מטפלים מתחילים חסרי בטחון באופן מובן בקשר לכישרונות שלהם והיכולות שלהם, ולא היה להם כל ניסיון שיגרום להם לפתח בטחון בכוחות המרפאים של הקשבה והבנה. לכן הם מרגישים תחת לחץ כבד "לעשות משהו". בשנים עברו, תחושת הדחיפות שלהם נרגעה על ידי משגיחים מנוסים שלימדו אותם על הצורך להתנהל באיטיות: ממש להכיר את הלקוח, לבסס ברית, לפתח תחושה של תקווה, ביטחון ואמון, לכבד הגנות, זאת אומרת, להתחיל איפה שהלקוח נמצא. קשה להאמין שכל כך הרבה השתנה כל כך מהר. כיום, מועצת המנהלים בסוכנות מדרבנת את המנהל, שמדרבן את המשגיח, שבתורו מדרבן את המתלמד לבסס במהירות מטרות וחוזי שינוי-התנהגות בהתבסס על ההבנה המועטה ביותר של האדם שמבקש עזרה. תכניות עבודה סוציאלית רבות אולצו לאמץ פרספקטיבות קליניות כה לא מציאותיות ושטחיות.
הפרדיגמה החתרנית הזו, שאליה אני מתייחס, הגיעה לפני המגבלות הכלכליות שהוטלו על ידי הטיפול המאורגן (managed...
לקריאת הסיכום המלא הורד/י את הסיכום באמצעות הטופס לעיל^
