סקירה כללית של התפתחות הילד המוקדמת. מתוך: שיתוק מוחין – המדריך המלא לטיפול
Miller & Bachrach, 2017
בדברנו על השינויים, אשר חווה הפרט בהתבגרותו, מאז ינקותו ועד היותו פעוט, ילד, ילד מתבגר ולבסוף מבוגר, בחלק מהמקרים אנו משתמשים במילים "גדילה" ו-"התפתחות". כשאנו משתמשים במילה "גדילה", אנו מתייחסים לעלייה בגודל הפיזי, ואילו כשאנו מדברים על "התפתחות", אנו מתכוונים לעלייה בשליטה בתנועות הגוף. בפרק זה נתמקד בהיבט שני זה של תהליך ההתבגרות.
תינוק/ת שרק נולד/ה מגיב/ה בעיקר באופן בלתי רצוני או רפלקסיבי לסביבתו/ה, ואולם במשך השנים הראשונות לאחר מכן שילוב של חוויות גדילה ולמידה יאפשר לילד להשתתף בעולם באופן פעיל. הילד ילמד לרוץ, לדבר ולחשוב באופן יצירתי, והתפתחות זו תחול צעד אחר צעד, בצעדים עוקבים.
להורים רבים יש רעיונות משלהם לגבי "התפתחות תקינה" – הווה אומר, מה שיעשה ילד "רגיל" בכל גיל נתון. תפיסה זו מתבססת על חוויות משפחתיות שכיחות, על מה שקראו ההורים בספרים על הורות ועל העצה, שהם קיבלו מרופאי ילדים ומאנשי מקצוע אחרים. בעוד רוב הספרים מזהירים את ההורים מפני השוואת התפתחות ילדיהם לזו של "הרגילים", להורים נראה טבעי להחשיב את ילדם לילד שהתפתחותו מואצת או לילד הסובל מעיכוב, לפי תפיסתם את "הרגיל".
חשוב לזכור בראש, כי כל תינוק/ת מתפתח/ת בדרכו/ה שלו/ה. על אף שמתרחשת התפתחות רציפה של אבני דרך, מרבית ההורים, אנשי החינוך ואנשי המקצוע, המבלים את זמנם סביב ילדים, יודעים, כי ילדים שונים מתפתחים בקצב שונה. הבדלים התפתחותיים אלה יכולים לנבוע מ-"האופי הפנימי" של הרך הנולד, המושפע מהסביבה, שבה גד̤ל הילד. בצד זאת בבירור, יש ילדים שההתפתחות שלהם מעוכבת, עד שההורים שלהם מתחילים לדאוג. ויש ילדים שההתפתחות שלהם שונה מטווח הנורמה בדרך המפריעה לרכוש מיומנויות בצורה מסודרת.
גדילת והתפתחות התינוקות, שנולדו בעלי מגבלות, מחלות כרוניות או מחלות מסכנות חיים עלולות להיות בלתי יציבות, להצביע על דפוסי התפתחות נורמליים בתחומים מסוימים ולא באחרים. בנקודות הללו, של עיכוב תפיסתי, על ההורים להתעניין, לחפש עצות מקצועיות, לחקור את הבעיה, ואם נחוץ, להשיג עזרה מתקנת לילד. בעוד הילד שלהם מתפתח, כדאי להורים לזכור בראש כמה עקרונות התפתחותיים כלליים. הדבר יגדיל את הסיכויים שלהם לזהות, מתי הילד שלהם צריך קצת עזרה.
ראשית, על ההורים לצפות בהתפתחות כתהליך מתמשך מההיריון עד ההתבגרות, יותר מאשר כסדרת אבני דרך. לפני שמופיעים סמנים כאלה, עובר הילד הרבה שלבי התפתחות, וכהורה אתה צריך לצפות, לא רק במה שעושה הילד, כי אם גם באופן שבו הוא עושה. חשוב לדעת, כי ההתפתחות תלויה בבשלות מערכת העצבים. שום תרגול או אימון אינו יכול לגרום לילד ללמוד מיומנות, שמוחו עדיין אינו מסוגל לרכוש.
בעוד רצף ההתפתחות זהה אצל כל הילדים, קצב ההתפתחות משתנה מילד לילד. לדוגמא, ילד לומד לשבת, לפני שהוא הולך, אולם הגיל, שבו ילדים שונים לומדים לשבת וללכת משתנה במידה ניכרת. את מה שנקרא "רפלקסים פרימיטיביים" מסוימים, יש לאבד לפני שיכולה להתפתח תנועה רצונית (בקרב ילדים בעלי מגבלות מוטוריות חמורות, מן ההגיון, שרפלקסים פרימיטיביים אלה יימשכו מעבר לגיל השגרתי, ואולי, הלכה למעשה, יעכבו את ההתפתחות הנורמטיבית).
בסופו של דבר, כיוון ההתפתחות בנוי לפי סדר מסוים, מהראש עד הבהונות. הילד מוכרח לשלוט בראש שלו, לפני שהוא לומד לשלוט בשרירי עמוד השדרה. לבסוף הוא יצליח
לשלוט בגפיים, ככל שיתקדם בשלבי ההתפתחות, ויתחיל ללכת. זכרו, כי הנורמות ההתפתחותיות אינן אבסולוטיות. הילד שלכם עשוי לרכוש מיומנויות אישיות מוקדם יותר או מאוחר יותר מילדים אחרים. אצל ילדי CP נלוות בעיות נוירולוגיות למגבלה המוטורית העיקרית. למען האמת, רבות מהבעיות הקשורות ל-CP (כלקות שכלית, כהפרעות תקשורת, כלקויות למידה, כהפרעות שמיעה או ראייה, כבעיות רגשיות, כפרכוסים וכסיבוכים אורתופדיים) בעלות השפעה רבה יותר על ההתפתחות מקשיי התפקוד המוטורי העיקריים. אין זה אומר, שכל ילד המאובחן כילד CP עומד לחוות קשיים בכל תחומי ההתפתחות. גם אין זה אומר, כי הילד שלכם או כי כל ילד CP יחווה כל אחד מקשיי התפקוד הקשורים אליו. אך כהורה, אתה צריך לחנך את עצמך לגבי עיכובים התפתחותיים ולגבי קשיים פוטנציאליים בחלקים שונים של הגוף ולהיות מוכן לחקור, אם הפכת מודאג. פרק זה יעזור לך לעשות כן.
באילו מיומנויות ספציפיות שולטים הילדים לרוב במהלך התפתחותם?
התפתחות הילד המוקדמת מערבת רכישת שליטה בארבעה סוגי מיומנויות עיקריים: מוטוריקה גסה, מוטוריקה עדינה, תקשורת ומיומנות חברתית. התפתחות בתחומים אלה חלה בו זמנית כדי להכין את הילד לפגוש בדרישות פיזיות, חברתיות, שפתיות ורגשיות. מיומנויות מוטוריקה גסה דוגמת העמדת פנים, דוגמת ניידות ודוגמת קואורדינציה דורשות שימוש בהרבה שרירים בשביל לשבת, בשביל לזחול, בשביל לעמוד, בשביל ללכת ובשביל לרוץ, כמו גם בשביל פעילויות אחרות (טבלה 1).
מיומנויות מוטוריקה עדינה או מיומנויות, שניתן לסגל, כוללות מיומנויות הקשורות לתפעול ידני, כמו אלו המשמשות להאכלה ולהתלבשות, מיומנויות הנחוצות לקיום אינטראקציה יעילה עם הסביבה. פעילויות הכרוכות במוטוריקה עדינה מערבות שימוש בשרירים קטנים באצבעות ובידיים במטלות כגון הרמת חפצים קטנים.
מיומנויות תקשורת הן יכולות הדרושות להבנת אחרים ולביטוי עצמנו. מיומנויות תקשורת הן מילוליות ובלתי מילוליות כאחת ומשמשות, הן להבנת הוראות פשוטות והן להבנת הוראות מורכבות. תחום זה מפתח את קליטת השפה, את היכולת לקבל מידע, לעבדו ולהבין את מהותו. תקשורת אף כוללת שפת ביטוי, את היכולת להעביר מידע. מיומנויות חברתיות הן המיומנויות הדרושות לקיום אינטראקציה עם אנשים אחרים.
טבלה 1- סקירת אבני הדרך ההתפתחותיות
גיל מוטוריקה גסה מוטוריקה ויזואלית/עדינה שפה התחום החברתי
1 חודש ראש שמוט, מורם ידיים בד"כ מאוגרפות, בהייה בחפצים הרגעת הקול התייחסות לפנים
3 חודשים תמיכה בחזה בתנוחה הנוטה כלפי מטה לפיתת צעצועים, מעקב בעיניים אחר חפצים, הנעים לאיטם המיה/צחוק חיוך בקלות, בספונטניות
6 חודשים התגלגלות וישיבה כהלכה, ללא תמיכה הושטת ידיים ולפיתה, העברת חפצים מיד ליד מלמול, משחק ב- peek- a- boo פחד מזרים, חיוך לעצמו במראה
12 חודשים הליכה עצמאית אחיזת צימוקים בצבת אמירת "אמא", "אבא"+2 מילים אחרות ביישנות, אך משחק במשחקים, הפגנת חיבה
18 חודשים צעידת צעדים ערימת בלוקים זה על גבי זה, שימוש בכפית הצבעה על חלקי גוף בעלי שמות, ציות לפקודות פשוטות סיוע במטלות פשוטות, חיקוי משחק
24 חודשים החלפת רגליים על מדרגות, בעיטה בכדור ערימת 6 קוביות, דפדוף בספר אוצר מילים בן 50 מילים לפחות, הבנת פקודות בנות 2 צעדים שטיפת/ייבוש ידיים, עזרה בהתלבשות
30 חודשים קפיצה על שתי הרגליים אחיזת עפרון ביד, בלא אגרוף שימוש בכינויי הגוף: "אני", "את/ה" כיאות, ציון שם מלא משחק בתופסת, הכרזה על אישיות
36 חודשים שמירה על שיווי משקל על רגל 1, רכיבה בת 5 שניות על תלת-אופן
חיקוי גשר עץ, שימוש בכפתורים זיהוי 3 צבעים משחק עם ילדים, בחירת תור
שימו לב: אין זה נדיר בקרב ילדים לפגר מאחור בתחום מסוים ולהתקדם באחר. ברם יש גבולות מקובלים על-פי רוב, למה שנחשב "התפתחות נורמלית".
מהם חלק מהסימנים לבעיות התפתחותיות?
עיכובים מובהקים בהתפתחות הילד המוקדמת מהווים "דגלים אדומים", שנועדו להניע את ההורים לדון בענייניהם עם רופאי הילד (טבלה 2). עיכובים מובהקים בהתפתחות המוטוריקה הגסה כוללים את חוסר היכולת לזקוף את הראש בבטחה עד גיל 3 חודשים בערך, לשבת באופן עצמאי בעודם בתנוחת ישיבה עד גיל 10 חודשים או ללכת באופן עצמאי עד גיל 18 חודשים. סימני אזהרה לבעיות מוטוריקה עדינה כוללים את חוסר היכולת להושיט ידיים אל קו האמצע (למקם את הידיים אל מול הגוף) או להושיט חפצים לפה עד גיל 6 חודשים. ילדה, המאגרפת את ידיה בעקשנות, רצוי גם כן לבדוק. במרבית המקרים עוברים תינוקות את שלב לפיתת כף היד עד גיל 3-4 חודשים. ההתעקשות על מצב זה תקשה, הן על התפתחות המוטוריקה העדינה והן על התפתחות המוטוריקה הגסה, וכל ילדה, הלופתת את ידיה בעקביות, יש לבחון לשם קביעת הנחת יסוד לגבי חוסר איזון נוירולוגי אנומלי במתח השרירים.
עיכובים הגורמים לעיסוק בהתפתחות השפה כוללים היעדר מלמול, השמעת שריקות בוז או המיה עד גיל 8 חודשים, היעדר מילים מובנות עד גיל 15 חודשים והיעדר שילוב מובחן של 2 מילים עד גיל שנתיים. כל ילד בעל עיכובי שפה מסוג זה ראוי לבדוק מחשש לבעיות שמיעה.
טבלה 2- דגלים אדומים התפתחותיים
אבני דרך "נורמלי" מדאיג, אם לא נרכש עד גיל
מוטוריקה גסה
ראש מורם/חזה מתוח כשפונים כלפי מטה
גלגולים מלפנים לאחור ושוב לפנים
ישיבה נכונה בלי תמיכה
זחילה
הליכה עצמאית
ריצה, השלכת צעצועים בעמידה מבלי ליפול
צעדי עלייה וירידה
החלפת רגליים על מדרגות, רכיבה על תלת-אופן
קפיצות, דילוגים, החלפת רגליים בירידה במדרגות חודשיים
4-5 חודשים
6 חודשים
9 חודשים
12 חודשים
18 חודשים
24 חודשים
3 שנים
4 שנים
3 חודשים
6-8 חודשים
8-10 חודשים
12 חודשים
15-18 חודשים
21-24 חודשים
2-3 שנים
31/2-4 שנים
5 שנים
מוטוריקה עדינה
ידיים שאינן מאוגרפות, נגיעה בחפץ שמולם
הנעת הידיים יחד לצורך לפיתה
הגעה מיד ליד, מעברים
הנחת האצבע המורה, לפיתה בצבת, אכילה באצבעות, אחיזה בבקבוק
שרבוט כחיקוי, אחיזת כלי
אכילה עצמאית בכפית, ערימת 3 קוביות
דפדוף בספר, שתיה מספל ביציבות, חליצת נעליים והסרת גרביים
פתיחת כפתורים, אחיזת עפרון כמבוגר
ציור מעגל
רכיסת כפתורי בגדים, תפיסת כדור 3 חודשים
4-5 חודשים
6 חודשים
9 חודשים
15 חודשים
18 חודשים
24 חודשים
30 חודשים
36 חודשים
4 שנים
4 חודשים
6 חודשים
6-8 חודשים
1 שנה
18 חודשים
21-24 חודשים
30 חודשים
3 שנים
3 שנים
5 שנים
שפה
חיוכים חברתיים בעת דיבור אליהם
המיה
זיהוי קול
מלמולים
נפנוף לשלום, אמירת "אבא", "אמא" ללא אבחנה
1-2 מילים נוספות, מלבד "אבא", "אמא", ציות לפקודה בת צעד 1 ומחווה
7-20 מילים, הכרת חלק גוף 1, שימוש בז'רגון בוגר
שילוב 2 מילים, 20 מילים, הצבעה על 3 חלקי גוף,
50 מילים, משפטים בני 2 מילים, גופים (לא מתאימים), הבנת פקודות בנות 2 צעדים
משפטים בני 3 מילים, לשון רבים, מינימום של 250 מילים
זיהוי צבעים, שאילת שאלות, משפטים מרובי מילים (סיפור)
6 שבועות
3 חודשים
4 חודשים
6 חודשים
8-9 חודשים
12 חודשים
18 חודשים
21 חודשים
24 חודשים
36 חודשים
4 שנים
3 חודשים
5-6 חודשים
6 חודשים
8 חודשים
12 חודשים
15 חודשים
21-24 חודשים
24 חודשים
30 חודשים
31/2-4 שנים
5 שנים
התחום החברתי
התייחסות לפנים
זיהוי הורים
הנאה מהתבוננות בסביבה
זיהוי זרים
משחקים לשניים: so big, pat- a- cake 1 חודש
חודשיים
4 חודשים
6 חודשים
9 חודשים
1 חודש-חודשיים
חודשיים-3 חודשים
5-6 חודשים
7-8 חודשים
12 חודשים
בנוסף, תינוק קטן, שאינו נבהל בקלות מרעשים חזקים, בן 6 חודשים שאינו מסתובב לעבר קול, או בת שנה, שאינה נראית מגיבה לשמה, כשקוראים בו, דורשים בדיקת שמיעה. יש להעלות שאלות או סוגיות בדבר ראייתה של תינוק/ת, אם עד גיל 3 חודשים בערך התינוק/ת אינו/ה מתמקד/ת בפניו של אדם או אינו/ה עוקב/ת בעיניו/ה אחר חפצים שזזים או אחר אנשים. אם לילד יש תנועות עיניים רנדומליות (ניסטגמוס), על ההורים להתקשר לרופא הילדים שלו.
לעיתים תכופות "דגל אדום" בנוגע להתפתחות החברתית והרגשית קשה יותר לזהות מדגלים פיזיים כי ציפיות תרבותיות, אתניות ומשפחתיות בנושא המכלול הרגשי של הילד ובנושא הטיפול בילד משתנות עד מאד. חרף זאת באפשרותנו להגיד, שאם ילד בן כמה חודשים לא מחייך, כשהמשפחה מדברת אליו או כשחברים מדברים אליו, חובה לבדוק ילד זה. אותו דבר חל על תינוק, אשר בששת החודשים הראשונים לחייו נראה נוקשה, כשמחזיקים אותו, או בלתי רגיל, כשמחבקים אותו. ילד כזה שונה בבירור מילד בעל לקות מוטורית, בעל מתח שרירים אנומלי. השני אינו מסוגל פיזית לחבק, בעוד הראשון מסוגל לקבל חיבוק או מחווה מעוררת חיבה, ברם נראה חסר כל עניין לעשות כן. ברוב המקרים ילדים נהנים ליצור קשר עין עם ההורים ועם אחרים, שאיתם הם מרגישים בנוח. ילד בכל שלב התפתחותי לאחר חודשי הינקות הראשונים, שאינו יכול ליצור קשר עין או שנראה כנמנע מלעשות זאת עם אנשים מוכרים לו, יש לבדוק, אם הוא בעל פוטנציאל לבעיה חברתית או רגשית.
בסוגיות העיכובים ההתפתחותיים יש לדון עם הרופא של הילד שלכם. ישנן כמה אפשרויות זמינות, תלוי בגיל הילד שלכם ובגורמים אחרים. האפשרויות מגוונות, החל מהערכה התפתחותית מלאה וכלה בגישת ההמתנה, הצפייה וההיווכחות [במקור: watch- and- wait and- see]. פעמים רבות הרופא שלכם יכול לאשר לכם מחדש, כי ההתקדמות של הילד שלכם...
לקריאת הסיכום המלא הורד/י את הסיכום באמצעות הטופס לעיל^
